שיטת מצליח בפניקס? הנס בבדיקה רביעית זיכה קשישה ב-214,000 שח

מצבה הבריאותי של קשישה, תושבת ירושלים, הדרדר מאוד, והיא פנתה לחברת ‘הפניקס’, בה בוטחה בביטוח סיעודי מטעם קופת חולים מאוחדת, על מנת שתכיר בה כחולה סיעודית.

הכרה זו הייתה מזכה אותה בגמלה חודשית בגובה אלפי שקלים, שהובטחה לה במסגרת הפוליסה אותה רכשה לפני שנים.

אלא שעל פי תביעה שהוגשה כנגד החברה, פניותיה החוזרות והנשנות של הקשישה נענו בדחייה שלוש פעמים רצופות.

האישה זכתה לביקורי בית של רופאים ואחיות מטעם חברת ‘הפניקס’, אשר בדקו את כשירותה בביצוע עצמאי של 6 פעולות יומיום בסיסיות (ADL): אכילה, לבוש, ניידות, רחצה, שליטה על הסוגרים ומעברים (מעבר משכיבה לישיבה ומישיבה לעמידה ולהיפך).

על פי התביעה, בשלוש הפעמים בהן נבדקה הקשישה, קבעו המומחים כי היא כשירה ועצמאית לחלוטין, ומסוגלת לבצע את כל פעולות היומיום ההכרחיות בכוחות עצמה.

כחמישה חודשים לאחר דחייתה השלישית, פנתה האישה אל עו”ד דורית פילו בבקשה לייצגה מול חברת הביטוח.

עו”ד פילו הגישה ערעור על החלטות המומחים ודרשה בדיקה חוזרת, בה התעקשה להיות נוכחת. “באופן מופלא ביותר, בבדיקה הרביעית נכשלה הקשישה ב-5 מתוך 6 פעולות היומיום (!) – ולמומחית הרפואית לא נותר אלא לקבוע שהיא זכאית להכרה כחולה סיעודית”, טוענת עו”ד פילו.

חברת ‘הפניקס’ שנאלצה להכיר בקשישה כחולה סיעודית, הסכימה לשלם לה גמלה חודשית – למשך חמש שנים.

“כמובן שמדובר היה בהצלחה, שכן ההכרה התקבלה לאחר שנים שהלקוחה נדחתה, אולם עצם ההכרה לחמש שנים עתידיות לא היתה ממש הוגנת”, אומרת עו”ד פילו, “שכן היה ברור שהאישה לא הפכה בן-לילה לסיעודית ולא מתפקדת, רק מפני שאני כתבתי את הערעור ונכחתי בבדיקה”.

לדבריה, חשוב להבין שרוב פוליסות הביטוח הסיעודיות מוגבלות לחמש שנים של תגמולים והן מפסיקות אוטומטית עם פטירת המבוטח.

“ברגע שאדם מוכר כחולה סיעודי הוא זכאי לתגמולים למשך 5 שנים (רוב הפוליסות), אולם כל עוד הוא בחיים. נתון זה יוצר מוטיבציה נוספת לחברות הביטוח לדחות שוב ושוב את ההכרה בחולים אלה. ברבים מהמקרים החולים נפטרים לפני שהם מממשים את מלוא זכאותם. ולעיתים, לאלה שכן מוכרים לבסוף, נותר זמן כה מועט ליהנות מהתגמולים – כך שחברות ביטוח יוצאות נשכרות בכל מקרה כמעט”, אומרת עו”ד פילו.

כיוון שכך, עו”ד פילו הגישה ערר נוסף על ההחלטה לוועדה עליונה של הפניקס וקופת חולים מאוחדת, ובו דרשה שחברת הפניקס תשלם לאישה את כל התגמולים המגיעים לה מהתאריך בו פנתה לראשונה להכיר בה כסיעודית.

לאחר מינוי ועדת ערר עליונה, ולאחר משא ומתן אינטנסיבי – אושרו ללקוחה תשלומים רטרואקטיביים לתקופה של 17 חודשים אחורה – כלומר, סכום של כ-85 אלף שקלים.

מעבר לכך אושרה ללקוחה גמלה חודשית בגובה של 3,567 שקלים לתקופה של עוד 43 חודשים. סך הכל תקבל הלקוחה 214,020 שקלים במצטבר לחמש שנים.

עו”ד פילו: “המקרה מדגים עד כמה חסרי אונים הם אותם חולים סיעודיים, אל מול המערך המשומן של חברות ביטוח, שלעיתים קרובות כל עניינן הוא לדחות את התביעה של החולה הסיעודי על הסף – למרות זכאותו, אשר במקרים מסויימים ברורה כשמש”.

לדבריה, חולים תשושי נפש (דמנטיים) הזקוקים להשגחה, יכולים לזכות בהכרה כסיעודיים – וגם בנקודה זו חברות הביטוח לא מקלות על חולים לזכות בהכרה.

לדברי עו”ד פילו, המוטיבציה של חברות ביטוח לדחות תביעות שכאלה נובעת מהסכומים החודשיים הלא מבוטלים בהם זוכים חולים שהוכרו כסיעודיים, לתקופה של 5 שנים לרוב.

לדבריה, מבוטח שמקבל הכרה כחולה סיעודי, יזכה לגמלה בסך 3,500-10,000 שקלים בחודש למשך 5 שנים, המצטברת לסכום שכאמור איננו מבוטל כלל.

משרד עורכי הדין דורית פילו מתמחה בייצוג נפגעים, בתחום הנזיקין והביטוח, רשלנות רפואית, תאונות דרכים, תאונות עבודה, ביטוח לאומי וכן בתביעות כנגד חברות ביטוח.